Webbinariet ”Psykiatrisk vård utan tvång – vision eller möjlig verklighet?” bjöd på en engagerad debatt kring stigmatisering, auktoritär vård, dagsaktuell neuroforskning, behovet av kompetenshöjning samt vikten av att involvera anhöriga. Hjärnans förmåga att hantera impulser och uttrycka behov var utgångspunkten för att förstå hur aggressiva situationer uppkommer inom psykiatrin och hur vi ska kunna minska på tvångsåtgärderna.
Forskaren Åsa Konradsson Geuken redo för webbsändning i studion
Åsa Konradsson Geuken, forskare inom neurovetenskap och neuropsykofarmakologi med fokus på schizofreni, inledde konferensen genom att berätta om hjärnans funktioner för att hantera rädsla, ångest, aggression och agiterat tillstånd. Hon började med ett konkret exempel – en berörande och personlig upplevelse från i somras. En av hennes bästa vänner insjuknar plötsligt i intensiv ångest. Vännen behöver psykiatrisk vård och på avdelningen görs bedömningen att hon behöver läggas in med tvång och hon bältas.
Under flera dagar får ingen tillåtelse att besöka henne utan de enda livstecknen var desperata telefonsamtal om hjälp, om att till varje pris få komma därifrån.
–Det var fruktansvärt att inte få besöka henne, inte kunna ge den kram som skulle kunna hjälpa och lugna. När jag väl fick möta henne så kramar hon mig och viskar i mitt öra: Var fanns du när jag behövde dig som mest? Det skär i mig att höra detta. Hon berättar om och om igen, om hur det var under bältningen, berättade Åsa.
– Det är ett hemskt jobbigt samtal. Det slutar med att jag ställer en fråga om hon varit arg? Svaret kommer blixtsnabbt: Nej. Jag var inte arg, jag var rädd.
Ångest och rädsla uppfattas som aggression
Hur kunde det bli så här, undrar Åsa Konradsson retoriskt och fortsätter: Vad vet man om vad det är som gör att människor har ett så pass utåtagerande beteende så att tvångsinsatser till slut sätts in?
Jo, forskning visar att det finns en koppling mellan kommunikationssvårigheter och utmanande beteende. Och att det som uppfattas som ett aggressivt beteende i tvångssituationer ofta kan kopplas till känslor som djup ångest eller kraftig rädsla.
–I den utsatta situationen kan aggressionen vara det enda sättet som personen kan kommunicera på. Det enda sätt som hjärnan just då tror kan lösa den uppkomna situationen.
Komplexa orsaker till aggressivitet
Jon Johnsen, överläkare och med. Dr. vid avdelningen för akutpsykiatri i Blakstad samt medlem av den Rettspsykiatriske kommisjon i Norge, resonerade i sin tur vidare kring hur kan man behandla aggressiva patienter på ett humant och effektivt sätt.
– Det kan finnas många ofta komplexa orsaker till aggressivitet. Vi behöver studera detta mera för att för att förstå hur de uppkommer och därmed bli bättre på att hantera tvångssituationer. Detta är ett kunskapsområde som vi inte tagit till oss.
Jon Johnsen tog upp olika faktorer som kan bidra till agressiviter som droger, PTSD, skador i hjärnbarken, felaktig medicinering och obehandlade psykoser.
– Det finns tyvärr liten forskning kring den ganska lilla grupp av patienter som är våldsamma. Våld kan tolkas på många olika sätt. Det är viktigt att de får rätt behandling och kan känna sig trygga. Ofta är de rädda och kan ha problem med samsjuklighet med missbruk vilket förvärrar situationen.
Polariserad debatt om tvång saknar förståelse
Han pekar på fler utmaningar: det kan saknas en samlad analys över patienten och hens tidigare historia av aggressivitet och eventuell sjukdomsinsikt. Det kan i sin tur göra det svårt att skapa en bra vårdplan.
– I Norge är debatten om våld tyvärr väldigt polariserad, utan fokus på eller förståelse för vad som händer i hjärnan hos den aggressive. Våldsamma personer blir ofta inlagda på slutenvård och kvar där länge. Även om dessa personer utgör en liten grupp så leder det till stigmatisering av patienter inom tvångsvården i stort.
Närstående och resurser viktiga nycklar
Inger Blennow, ordförande för Sveriges Fontänhus Riksförbund tillika psykiatriker och psykoterapeut, gjorde en del reflektioner kring skillnaderna i den svenska psykiatrin. Västerbotten ligger högst i Sverige i antal personer som tvångsvårdas, tio gånger högre (per capita) än i Kalmar. Hur kommer det sig? Vad är det egentligen som styr tvångsvården i Sverige?
Hon vill vidare lyfta upp vikten av en fungerade rehabilitering och den så viktiga involveringen av anhöriga.
– Ingen ska skrivas ut till en tom lägenhet utan någonstans att ta vägen för att få hjälp. Min erfarenhet efter alla mina år inom yrket är att sjukvårdspersonal i ett tidigt skede behöver involvera ”för patienten viktiga personer” som exempelvis anhöriga, vänner och kollegor som kan fungera som ett stöttade nätverk runt patienten, sade Inger Blennow.
Hon pekade också på den avgörande frågan om resursallokering.
– Det är viktigt att tvångsvård jämställs resursmässigt med en insatserna kring exempelvis hjärtinfarkt. Det behövs mycket personal för att hålla en bra kvalitet, sade Inger Blennow.
Auktoritär hållning inom psykiatrin ett hinder
Den avslutade debatten kom att kretsa kring utbildning, bemötande och vårdkultur. Debattörerna resonerade bland annat kring att de som ska göra överväganden om att sätta in tvångsinsatser måste ha hög kompentens. Så ser det inte ut idag, där de som är närmast patienten oftast har lägst utbildning.
– Psykiatrin präglas alltför mycket av en auktoritär hållning gentemot patienten som vi inte ser inom den somatiska vården. Det är inte bara en kompetensfråga utan även en kulturfråga som vi måste komma till rätta med, sade Karin Rågsjö (v), ledamot i socialutskottet.
Kunskap finns men tillämpas inte
Åsa Höij, Hjärnkollambassadör tillika styrelseledamot för RSMH och aktiv i Schizofreniförbundet, tog upp sina egna erfarenheter av tvångsåtgärder.
Hjärnkollambassadören Åsa Höij (vänster) tillsammans med Louise Kimby, SKR
– Jag var inte aggressiv, jag var rädd. Personalen hade mycket väl kunnat prata mig ur situationen. De som hamnar i det här är svårt sjuka individer som behöver bästa möjliga vård, sade Åsa Höij, som anser att tvångsvården släpar efter övrig sjukvård.
– Det finns en del kunskap och forskning på området, men det används inte i praktiken. Som patient inom psykiatrin ska man kunna förvänta sig bästa möjliga vård enligt evidens när man är svårt sjuk, i likhet med hur det exempelvis ser ut inom cancervården.
Viktigaste uppdraget kräver resurser
De som i hög grad riskerar att utsättas för tvång i dagens Sverige är unga kvinnor med självskadebeteende eller ätstörningar och ofta med en npf-diagnos.
Politikerna och socialutskottsrepresentanterna Acko Ankarberg (kd), och Karin Rågsjö (v)
– Här finns det troligen en bristande kompetens hos personalen samt en traditionell konsekvenspedagogik som funkar dåligt. Det går att se att det oftare är tvång när det är tillfällig personal inne på avdelningen, sade Acko Ankarberg (kd), ordförande i socialutskottet. Hon vill se mål för att fasa ut tvångsåtgärderna på sikt, vilket är en fråga som tagits upp i socialutskottet.
Mikael Malm, handläggare på Sveriges Kommuner och Regioner, uppger att SKR ställer sig undrade till de stora skillnaderna i regionerna och hur de rapporterar in tvångsåtgärder. Här behövs det bland annat snabbare återkoppling från Socialstyrelsen.
–Att vårda de allra mest sjuka, det är ett av de allra viktigaste uppdragen inom sjukvården och det kräver resurser, tydliga kompetenskrav och återkommande vidareutbildningar, sade Mikael Malm.
Tvång kan skada tilliten för vården
Panelsamtalet modererades av Anki Sandberg, intressepolitisk sakkunnig på NSPH. Hon lyfte fram att tvångsåtgärder inte bara är problematiska i stunden utan kan ge långsiktiga effekter. De kan skapa trauman och skada tilliten för vården med risk för att patienter bli ovilliga att ta mot vård i framtiden.
–Att en patient reagerar aggressivt handlar om att de inte kan bättre i nuläget. Kunskapen hos personalen måste vara så stor att man kan hantera detta och inte själva hamna i primitiva mönster. En god hälsa kan man aldrig få fram genom att använda våld, konstaterade Anki Sandberg.
