Varje år vårdas runt 2000 personer i rättspsykiatrisk vård efter att ha bedömts begått ett brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning (APS).

Sverige utmärker sig från övriga västvärlden med att inte ha ett krav på tillräknelighet för att kunna fälla någon till ansvar för ett brott, vilket gör att den rättspsykiatriska vården har ett tredelat uppdrag: påföljd, vård och samhällsskydd. Detta har under lång tid fått kritik, diskuterats och utretts med politisk enighet i att en förändring borde ske. Senast i psykiatrilagsutredningen 2012 och innan det i psykansvarskommittén 2002, dock utan att någon förändring hittills har skett.

Strukturer och system bör motverka stigmatisering

Samhällets fokus på straff och samhällsskydd överskuggar fokus på vård, stöd och återhämtning i rättspsykiatrin, både i den mediala bevakningen av området och inom vårdprofessionen. Detta leder till en hög grad av stigmatisering samt självstigmatisering för personer som fått rättspsykiatrisk vård. Media lyfter ofta exempel på grova vålds- och sexualbrott och svåra personlighetssyndrom när de beskriver rättspsykiatrin. Detta trots att patienter som är dömda för den sortens allvarliga brott utgör en minoritet bland patienterna inom rättspsykiatrin. Dessa diagnoser är rent statistiskt inte heller mer vanliga inom rättspsykiatrin än bland befolkningen i stort.

Att rättspsykiatrisk vård är något som beslutas om inom rättsväsendet innebär också att patienten drabbas av den brist på kunskap om psykisk ohälsa som finns i rättsväsendet. Yrkesverksamma har i regel en låg kunskap och anpassningar för att säkerställa kognitiv tillgänglighet i den komplexa processen är i princip obefintliga.

Vi ser att det fokus på brott och straff som finns i samhället leder till en stigmatisering som försämrar vården och bidrar till svårigheter för patienter och deras anhöriga att få sina rättigheter tillvaratagna. Gällande brottslagstiftning och verksamhetsrutiner som ofta finns gör det svårare för patienten att bli delaktig i sin egen vård, exempelvis genom att inte få tillgång till sin journal via 1177 eller att få delta på ronder. Det gör också vägen tillbaka till ett friskare liv utan återfall i brott svårare och krångligare än vad den skulle behöva vara.

NSPH vill därför att

  • Tillräknelighetskravet återinförs i svensk lagstiftning. Som ett steg på vägen dit ska påföljden i form av frihetsberövande tidsbestämmas i proportion till brottet, likvärdigt med att dömas till fängelse.
  • Målområdena för rättspsykiatrin – påföljd, vård och samhällsskydd – förtydligas och separeras för att vårdmålet bättre ska kunna följas upp.
  • Det satsas på utbildning inom bemötande, stigma och epistemologi för personal som möter patienter i rättspsykiatrin.
  • Det ges möjlighet för patienter att delta i arbete med självstigma, egenmakt och återhämtning på alla rättspsykiatriska kliniker.
  • Kunskapen om psykisk ohälsa och psykiatriska diagnoser ökar inom rättsväsendet.
  • Aktörer i media och offentlig debatt bidrar till en avstigmatisering genom att säkerställa att gruppen inte lyfts fram på ett ensidigt och missvisande sätt, samt genom att lyfta hoppfulla exempel och egna erfarenheter.

Vården behöver få ett meningsfullt och återhämtningsinriktat innehåll

Själva vården upplevs ofta innehållsfattig med stort fokus på medicinering, inte sällan med lugnande läkemedelsbehandling som syfte och vårdskador som följd. Vården är också långvarig. Till skillnad från att dömas till fängelse finns det ingen bestämd vårdtid, utan den beslutas ett halvår i taget genom Förvaltningsrätten. Snittvårdtiden är 5–7 år, men kan uppgå till flera decennier. De flesta patienter har också haft kontakt med andra delar av psykiatrin innan de dömdes till rätts­psykiatrisk vård.

För att utskrivning ska ske krävs att den ansvariga läkaren bedömer patienten som färdigbehandlad och redo för utslussning mot öppenvård. Personens hemkommun behöver då också samverka för ordnat boende, stödinsatser och sysselsättning. Vid SUP (Särskild Utskrivningsprövning) är det Förvaltningsrätten som ensam fattar beslutet om utskrivning, dock oftast på läkares inrådan och under förutsättning att kommunens insatser är på plats. Om samverkan i olika bedömningar brister mellan region och kommun, händer det att färdigbehandlade personer blir kvar på avdelning trots att de borde få möjlighet att bo utanför sjukhusinrättningen. Detta har kritiserats av Justitieombudsmannen (JO) som menar att konsekvenserna för dessa patienter blir allvarliga. Ju tidigare god vård kan erbjudas, desto kortare kan vårdtiderna bli.

NSPH vill därför att

  • En evidensbaserad och rättssäker vård av god kvalitet säkerställs där följsamhet till nationella riktlinjer för olika tillstånd ökar, meningsfulla aktiviteter erbjuds under vårdtiden och anpassade behandlingar tillhandahålls, exempelvis för neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och beroende.
  • En nollvision för vårdskador införs och eftersträvas i alla lägen – genom noggrann och ansvarfull förskrivning samt uppföljning av läkemedel. Enskilda ska även ges information om rättigheter till skadestånd vid vårdskador.
  • Särskilda nationella riktlinjer tas fram för hur rättspsykiatrisk vård ska bedrivas utifrån påföljd, vård och samhällsskydd, hur stödinsatser för patientgruppen ska samordnas och hur delaktighetsmodeller ska implementeras i den rättspsykiatriska vården.
  • Det sker satsningar på att arbeta återhämtningsinriktat inom rättspsykiatrin.
  • Den fysiska miljön på rättspsykiatriska kliniker samt hur denna påverkar återhämtning ses över samt blir tillgänglig för personer med exempelvis autism.
  • En vårdplan tillsammans med varje individ upprättas, uppdateras och efterföljs.
  • Möjligheten att få en second opinion av sitt hälsotillstånd stärks.
  • Kravet på patientavgift vid rättspsykiatrisk vård tas bort.
  • Samordningen med kommunen förbättras vid utslussning och att det skapas anpassade boendealternativ i samhället för att möjliggöra utskrivning.
  • Det sker en undersökning av hur allmänpsykiatrin kan bli bättre på att förebygga och förhindra att personer begår brott.

Rätten till delaktighet och information behöver stärkas

Vi på NSPH är övertygade om att resultaten av vården blir bättre om patienten görs delaktig och får inflytande över sin egen vård. Inom rättspsykiatrin saknas möjligheten till delaktighet oftare än i annan psykiatrisk vård till följd av brottslagstiftningen, som begränsar patienternas rättigheter. Det samhällsskyddande perspektivet överskuggar dessutom vårdperspektivet. Trots att personer som vårdas inom rättspsykiatrisk vård är en heterogen grupp med vitt skilda behov ser vi att generella lösningar ofta används. Såväl personen själv som den rättspsykiatriska vården och samhället i stort vinner på att varje individ får den vård den behöver för att kunna skrivas ut.

NSPH vill därför att

  • Patienter inom rättspsykiatrin ska ha rätt att läsa sin journal på 1177 samt få delta i alla delar av vårdprocessen.
  • Patienter inom rättspsykiatrin ska ha rätt att kunna överklaga tvångsåtgärder.
  • Anhöriga ska involveras i den rättspsykiatriska vården i högre utsträckning samt få bättre information om hur den rättspsykiatriska vården bedrivs och de omständigheter som omgärdar den.
  • Alla vid behov, och i alla delar av vårdprocessen, ska få möjlighet till ett oberoende stöd om ens behov och rättigheter inte tillgodoses.
  • Möjligheten till delaktighet i den komplexa juridiska processen och framställan till Förvaltningsrätten ökar.
  • Aktiva åtgärder vidtas för att utjämna maktobalansen mellan personal och patient.
Emelie Lundin, före detta projektledare för NSPH:s projekt Inflytande i rättspsykiatrin, berättar om NSPH:s syn på personer som vårdas inom rättspsykiatrisk vård samt anhöriga till dessa. Vilka områden är viktiga att arbeta med för att förbättra situationen inom rättspsykiatrin?
Begreppsdefinitioner

Allvarlig psykisk störning (APS)

Ett juridiskt begrepp som återfinns i brottsbalken. En person som har en allvarlig psykisk störning har oftast flera psykiatriska diagnoser, och det som avgör om en person lider av en allvarlig psykisk störning är effekterna av den psykiska ohälsan eller beteendestörningen.

Tillräknelighet

Ett straffrättsligt begrepp som betyder att den enskilde uppbär straffansvar vid begånget brott. I internationell jämförelse är det ovanligt att ha den konstruktion som Sverige har, att hänsyn till allvarlig psykisk störning tas vad gäller påföljd snarare än vad gäller ansvar för brottet. Tillräknelighetsläran, som ligger till grund för resonemangen, appliceras i de flesta länder i västvärlden i ansvarsledet i stället för i påföljdsledet.

Epistemologi

Läran om vad man kan veta och hur man kan nå kunskap. Vid epistemisk orättvisa, som ofta uppstår i strukturer präglade av maktobalans, betraktas den ena parten som mindre kunnig eller trovärdig, enbart på grund av vem man är eller anses vara.

Särskild utskrivningsprövning (SUP)

SUP kan följa med en dom till rättspsykiatrisk vård och innebär att det är förvaltningsrätten (domstolen) som fattar beslut om vården, i stället för en chefsöverläkare. Besluten gäller till exempel frigång, permission och hur länge vården ska pågå. För 76 procent av kvinnorna och 87 procent av männen i pågående vård 2021 var vårdformen rättspsykiatrisk vård med SUP.

Vår kunskap om rättspsykiatrisk vård

I projektet “Inflytande i rättspsykiatrin” (2020–2023) har NSPH arbetat för att inspirera och stärka personer med egen erfarenhet av rättspsykiatrisk vård att bli mer delaktiga. Både i den egna vård­processen och i utvecklingen av vården i stort. Projektet har samverkat med sex rättspsykiatriska kliniker samt lokala brukarföreningar för att samla in kunskap och lyssna på patienters erfarenheter.

Projektet har arbetat med att utforska och dokumentera olika metoder för ökat patientinflytande inom rättspsykiatrin, såsom till exempel Patientforum, brukarstyrda brukarrevisioner, fokusgrupper och studiecirkelverksamhet bland annat i materialet Din egenmakt och Återhämtningsguiden.