Vården i Sverige utgår från frivillighetsprincipen, vilket betyder att all vård ska ske med patientens samtycke.
Det finns dock några få undantag från denna princip. Ett undantag är möjligheten att inom psykiatrin vårda en person mot deras vilja om denne lider av en allvarlig psykisk störning, har ett oundgängligt behov av sluten psykiatrisk vård och motsätter sig den vård som erbjuds. Detta regleras enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT), och vid vård enligt denna lag ges psykiatrin också rätt att använda sig av tvångsåtgärder. Exempel på detta är att ge läkemedel eller annan behandling mot patientens vilja, hålla eller spänna fast patienten och att hålla patienten avskild från de andra patienterna på avdelningen.
Varje år vårdas cirka 12 000 personer, barn och vuxna, med tvång i psykiatrin, bland dem är det ungefär lika många kvinnor som män. Några av dessa personer vårdas med tvång mer än en gång och antalet tvångsvårdsinläggningar är därför högre, runt 20 000. Ungefär hälften av inläggningarna varar mellan tre och nitton dagar, med en mediantid på åtta dagar. Den absolut vanligaste diagnosen bland både kvinnor och män inom psykiatrisk tvångsvård är schizofreni och andra psykostillstånd. Andra vanliga diagnoser är skadligt bruk eller beroende av alkohol eller droger (framför allt bland män), depressioner och ångestsyndrom. Det är också vanligt att patienterna som vårdas med tvång har mer än en diagnos.
Tvångsvården måste ses som en del i en större vårdkedja
När förbättringsarbete initieras kring frågor som rör tvångsvård är fokus ofta på detaljer vid själva tvångsvårdstillfället. Det är givetvis viktigt, men för att verkligen kunna påverka förutsättningarna för hur ett tvångsvårdstillfälle blir eller kan undvikas behöver arbetet med frågor som rör psykiatrisk tvångsvård se tvångsvården som en del i en större vårdkedja. Där är kontinuiteten i vården en av de största förebyggande faktorerna. Många av de som har erfarenhet av tvångsvård upplever att denna hade kunnat undvikas, om de till exempel hade erbjudits ett annat stöd eller fått hjälp tidigare. Det finns också stora regionala skillnader i hur tvångsvård tillämpas och följs upp inom psykiatrin.
För att se till att tvångsvården används endast i de fall där det behövs och gör nytta, behöver vi se på hur kontakten med samhällets vård och stöd ser ut innan dess att behovet av tvångsvård uppstår. Negativa erfarenheter av att vårdas med tvång får effekter för den vård som kan behövas efter utskrivning. Bland de personer som vårdats med tvång och deras anhöriga finns en generellt negativ syn till psykiatrisk vård, samt en oro för att hamna i tvångsvård igen. Detta kan leda till att relationen till vården försvåras eller att personer avstår från att söka vård när de behöver, vilket i längden ökar risken för ett nytt behov av tvångsvård.
Redan innan beslut om tvångsvård upplever många patienter ett så kallat ”informellt tvång”. Det sker ofta genom hot om att tvångsvård kommer tillämpas om patienten inte frivilligt går med på vård, behandling eller liknande. Man kan då ifrågasätta i vilken mån detta faktiskt innebär frivillig vård.
NSPH vill därför att:
- Bättre förebyggande insatser prioriteras som främjar samarbete och tillit mellan patienterna, deras anhöriga och psykiatrin innan det behövs tvång.
- Arbetet med psykiatriambulanser och möjligheten till hembesök vid akuta psykiatriska behov utvecklas.
- Personalens kompetens, engagemang och nyfikenhet stärks kring metoder och arbetssätt som skapar trygghet, tydlighet och hopp hos patienterna.
- Processen kring utskrivning från tvångsvård förbättras genom upprättande av säkerhetsplaner och uppföljande samtal med personen nära inpå utskrivning.
- Planering för efterföljande vård och stöd sker i samarbete med patienten och anhöriga, samt i samordning med de instanser som ska erbjuda vården.
- Patientavgiften tas bort för vård som ges mot patientens vilja. NSPH menar att det är oetiskt att kräva enskilda på en avgift för vård som de inte vill ha.
Relation mellan patient och vård behöver få större fokus i tvångsvården
Vid tvångsvård finns regleringar kring säkerhet, åtgärder och dokumentation. En aspekt som däremot inte adresseras lika tydligt är den maktobalans som uppstår när en person vårdas mot sin vilja och den effekt som tvångsvården får på relationen mellan patienten och vården. Patienterna och deras anhöriga upplever ofta att vården ser dem som problem och de upplever att tvångsvård är stigmatiserande. Att vårdas mot sin vilja, och särskilt att utsättas för tvångsåtgärder såsom att spännas fast med bälte, är för många upplevelser som väcker mycket känslor och som i värsta fall upplevs som traumatiska.
Här brister vården i att följa upp och stödja enskilda i att bearbeta sina erfarenheter av att ha utsatts för tvång. Detta riskerar leda till att man håller sig undan från vården för att slippa utsättas för liknande erfarenheter igen. Det gör det också svårare att bygga tillit och samarbete under den resterande tvångsvården och kan även ge negativa konsekvenser för den fortsatta kontakten med vården.
Att vården upplevs som trygg är något som skattas högt av personer med erfarenhet av tvångsvård, samtidigt som detta är något som ofta brister. Patienter och anhöriga beskriver upplevelser av otydlighet, otrygghet, brist på delaktighet och dålig kommunikation med personalen. Dessa upplevelser får också en avgörande negativ inverkan på hur tvångsvården påverkar det psykiska måendet. Att vård ges utan samtycke innebär inte att ansatser att arbeta med delaktighet och inflytande helt ska överges. Vården bör istället särskilt intressera sig för patientens erfarenheter och perspektiv, för att lära sig hur samarbete kan skapas i möjligaste mån även inom ramen för tvång.
NSPH vill därför att:
- Bättre eftervård och uppföljning utvecklas med fokus på att återupprätta tillit och förtroende efter tvångsvård.
- Försoningssamtal införs i de kontakter där relationen till vården är svårt skadad.
- Möjligheterna att behålla en stödperson längre än fyra veckor efter tvångsvård stärks.
- Fler mål och kvalitetsmått utvecklas utifrån sådant som bara patienter och anhöriga kan värdera, som till exempel upplevelsen av trygghet.
- Vården följer upp patientens hela relation till vården – inte varje vårdinsats för sig.
- Mer systematisk brukarmedverkan i uppföljning, analys och förbättringsarbete sker.
- Anhöriga i högre grad involveras i tvångsvården. För många patienter som tvångsvårdas är de anhöriga de enda som finns där när personen senare skrivs ut.
Vårdinnehållet vid tvångsvård måste ha högsta möjliga kvalitet
När vård ges till en person mot dennes vilja sker ett övertramp av individens integritet för att prioritera personens liv och hälsa. Men när samhället fattar ett sådant beslut borde den vård som ges vara av högsta möjliga kvalitet för att berättiga den inskränkning mot den enskilde personen som det innebär. Vi hör dock ofta missnöje från patienter och deras anhöriga kring ensidiga vårdinsatser och brist på stimulans och hälsofrämjande aktiviteter. Upplevelsen av tvångsvården beskrivs inte sällan som förvaring och många upplever dessutom att vården de fått inte varit för deras bästa eller har bidragit till att deras mående förbättras.
Det finns också oacceptabla skillnader i upplevelsen av tvångsvård, där det exempelvis finns stora skillnader i hur nöjd eller missnöjd man är med vården beroende på kön, diagnos eller hur många gånger man vårdats med tvång. Kvinnor, oavsett diagnos, är mer negativa till sina upplevelser av tvångsvård. Bland de mest integritetskränkande tvångsåtgärderna, som fastspänning och medicinering mot patientens vilja, är könsskillnaderna stora. Extra anmärkningsvärt är att det främst är flickor under 25 år som drabbas. Särskilt negativa till tvångsvården är också personer som vårdats med tvång på grund av självskada, självmordsförsök, ätstörning eller trauma, samt personer som oavsett anledning vårdats med tvång vid fler än tio tillfällen. Dessa grupper beskriver i högre utsträckning en upplevelse av otrygghet, att kommunikation med personalen brister, samt att vården inte leder till att de mår bättre.
Den tid som spenderas inom tvångsvård borde på alla sätt utformas för att gynna enskildas mående för att behovet av tvångsvård ska upphöra. Det berör såväl var som hur vården ges, samt vilka former av vård och aktiviteter som erbjuds. En metod med stor potential för detta är att arbeta med självvald inläggning, där patienter skriver en överenskommelse med vården som ger dem möjlighet att själva bedöma att de behöver heldygnsvård.
NSPH vill därför att:
- Nya arbetssätt och vårdformer som alternativ till LPT vid svåra psykiatriska tillstånd eller akuta situationer utvecklas och etableras. Psykiatrisk vård får bättre effekt för patienterna om det skapas ett jämlikt samarbete mellan patienter och personal.
- Självvald inläggning görs tillgängligt för fler patienter.
- Regionala förbättringsarbeten inleds med fokus på särskilt utsatta grupper som till exempel utifrån kön, diagnos, ålder eller antal tvångsvårdstillfällen.
- Fokus i högre grad läggs på patienters upplevelser av trygghet i bedömning av säkerhetsnivå, istället för att enbart utgå från verksamheten där fokus ofta handlar om kontroll och säkerhetsskydd av lokaler.
- Lärdomar från Sveriges Kommuner och Regioners (SKR) satsning Bättre vård, mindre tvång implementeras och permanentas i verksamheter som bedriver tvångsvård.
- Personer som tvångsvårdas får rätt till dagliga, meningsfulla aktiviteter samt tillgång till att vistas utomhus minst en timme varje dag, utöver vård- och behandlingsinsatser.
- Beslut om tvångsåtgärder för att upprätthålla ordning eller säkerhet blir möjliga att överklaga. Tvångsåtgärder är ett stort ingrepp på den personliga integriteten, och den enskildes rättssäkerhet behöver därför också vara stark.